Об утверждении порядка организации кризисного сопровождения замещающих семей в Алтайском крае

Приказ Главного управления образования и молодежной политики Алтайского края от 25.09.2012 N 3614

Документ по состоянию на январь 2016 года

С целью повышения эффективности деятельности специалистов по сопровождению замещающего семейного устройства, создания условий для успешной социализации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обеспечения их права жить и воспитываться в семье приказываю:
1. Утвердить порядок организации кризисного сопровождения замещающих семей в Алтайском крае.
2. Отделу специального образования, опеки и попечительства Главного управления образования и молодежной политики Алтайского края (Багина Л.В.) довести настоящий приказ до сведения руководителей органов местного самоуправления, наделенных государственными полномочиями в сфере организации и осуществления деятельности по опеке и попечительству над несовершеннолетними.
3. Руководителям органов местного самоуправления, наделенных государственными полномочиями в сфере организации и осуществления деятельности по опеке и попечительству над несовершеннолетними, организовать кризисное сопровождение замещающих семей в соответствии с настоящим порядком.
4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя начальника Главного управления М.В.Дюбенкову.

Заместитель Губернатора Алтайского края, начальник Главного управления Ю.Н.ДЕНИСОВ

Утвержден Приказом Главного управления образования и молодежной политики Алтайского края от 25 сентября 2012 г. N 3614

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ КРИЗИСНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАМЕЩАЮЩИХ СЕМЕЙ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ


Сопровождение замещающего семейного устройства в Алтайском крае регулируется Конвенцией ООН "О правах ребенка", Семейным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.05.2009 N 423 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан", законом Алтайского края от 25.12.2007 N 149-ЗС "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями в сфере организации и осуществления деятельности по опеке и попечительству над детьми-сиротами и детьми, оставшимися без попечения родителей", законом Алтайского края от 28.12.2009 N 115-ЗС "О патронатном сопровождении в Алтайском крае", Положением об организации сопровождения замещающего семейного устройства в Алтайском крае, утвержденным приказом управления Алтайского края по образованию и делам молодежи от 02.09.2011 N 3149, иными нормативными правовыми актами.
Настоящий Порядок организации кризисного сопровождения замещающих семей в Алтайском крае (далее - Порядок) определяет деятельность по организации одного из направлений сопровождения замещающего семейного устройства: кризисное сопровождение замещающей семьи.
Сопровождение замещающей семьи - целостная деятельность, специально организованный, пролонгированный процесс в рамках взаимодействия специалистов служб сопровождения во время оказания психолого-медико-социальной помощи замещающей семье.
Специалисты служб сопровождения - специалисты по опеке и попечительству, центров психолого-медико-социального сопровождения, образовательных учреждений всех видов и типов, в которых обучается (воспитывается) подопечный, учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организующих психолого-педагогический патронат.
Кризисная ситуация - это затруднительное положение, вызванное возникновением противоречий между интересами подопечного и интересами опекуна или попечителя, создающее опасность освобождения или отстранения опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей.
Кризисное сопровождение - форма оказания психолого-медико-социальной помощи замещающей семье, оказавшейся в кризисной ситуации, направленной на улучшение положения в семье, устранение противоречий между интересами подопечного и интересами опекуна или попечителя, способствующей предупреждению освобождения или отстранения опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей.

1. Выявление кризисной ситуации

1.1. При получении от физических или юридических лиц устных или письменных обращений, содержащих сведения о неисполнении, ненадлежащем исполнении опекуном (попечителем), приемными родителями (далее - опекуны) своих обязанностей либо о нарушении прав и законных интересов подопечного, возникновении противоречий между интересами подопечного и интересами опекуна или попечителя:
1.1.1. специалист по опеке и попечительству вправе провести внеплановую проверку условий жизни подопечного в течение одного дня со дня получения таких сведений. Внеплановая проверка проводится на основании акта органа опеки и попечительства о проведении внеплановой проверки.
К посещению замещающей семьи специалист органа опеки и попечительства может привлекать специалистов образовательных учреждений, в которых обучаются (воспитываются) подопечные. По результатам посещения специалист органа опеки и попечительства составляет акт проверки условий жизни подопечного, в котором отражается:
а) оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества;
б) оценка соответствия содержания, воспитания и образования подопечного требованиям, установленным законодательством Российской Федерации;
в) перечень выявленных нарушений и сроки их устранения;
г) рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни подопечного и исполнению возложенных на него обязанностей;
д) предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации (при необходимости).
Акт проверки условий жизни подопечного оформляется в течение 10 дней со дня ее проведения, подписывается проводившим проверку специалистом органа опеки и попечительства и утверждается руководителем органа опеки и попечительства. Акт проверки условий жизни подопечного оформляется в 2 экземплярах, один из которых направляется опекуну в течение 3 дней со дня утверждения акта, второй хранится в органе опеки и попечительства. Акт проверки условий жизни подопечного является документом строгой отчетности и хранится в личном деле подопечного.
В случае установления наличия кризисной ситуации специалист органа опеки и попечительства в течение трех дней со дня проведения внеплановой проверки условий жизни подопечного письменно информирует отдел специального образования, опеки и попечительства Главного управления образования и молодежной политики Алтайского края.
Ходатайство об оказании психолого-медико-социальной помощи специалистом органа опеки и попечительства направляется в КГБОУ "Краевой центр психолого-медико-социального сопровождения "Семья плюс" (далее - краевой центр "Семья плюс") или окружные центры психолого-медико-социального сопровождения в соответствии с договором о взаимодействии и в образовательное учреждение, в котором обучается (воспитывается) подопечный.
1.1.2. специалисты служб сопровождения образовательных учреждений информируют о подопечных, находящихся в замещающих семьях, где возникли противоречия между интересами подопечного и интересами опекуна, специалистов органов опеки и попечительства по месту фактического нахождения таких детей.

2. Организация кризисного сопровождения замещающей семьи

2.1. При подтверждении наличия кризисной ситуации специалист опеки и попечительства организует кризисное сопровождение замещающей семьи с письменного согласия замещающих родителей (Приложение 1). В случае отказа замещающих родителей от кризисного сопровождения семьи, специалист по опеке и попечительству организует рассмотрение вопроса об освобождении или отстранении опекуна от исполнения своих обязанностей на заседании комиссии по охране прав детства.
2.2. Специалист опеки и попечительства обеспечивает условия для проведения психолого-медико-социального обследования замещающей семьи специалистами краевого центра "Семья плюс" или окружных центров психолого-медико-социального сопровождения: на базе центра или по месту жительства замещающей семьи.
2.3. В ходе проведения комплексной работы специалисты центра психолого-медико-социального сопровождения заполняют форму оценки благополучия подопечного (Приложение 2) с рекомендациями по психолого-педагогическому и медико-социальному сопровождению замещающей семьи.
Форма оценки благополучия приемного ребенка с рекомендациями по сопровождению специалистами центра психолого-медико-социального сопровождения направляется в течение 3 дней в адрес соответствующих органов опеки и попечительства, участвующих в психолого-педагогическом и медико-социальном сопровождении приемного ребенка.
2.4. На основе полученных рекомендаций специалист опеки и попечительства составляет план совместной деятельности по сопровождению замещающей семьи (Приложение 3), привлекая к его разработке и реализации специалистов служб сопровождения образовательных учреждений, в которых воспитывается (обучается) подопечный, территориальных центров помощи семье и детям по месту жительства семьи, а также иных учреждений (по согласованию).
2.5. Специалист по опеке и попечительству обеспечивает контроль:
за условиями жизни и воспитания ребенка (детей) в замещающей семье в соответствии с Правилами осуществления органами опеки и попечительства проверки условий жизни несовершеннолетних подопечных, соблюдения опекунами или попечителями прав и законных интересов несовершеннолетних подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также выполнения опекунами или попечителями требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.05.2009 N 423;
за выполнением плана совместной деятельности по сопровождению замещающей семьи.
2.6. Результаты реализации указанного плана фиксируются в п. 5 плана совместной деятельности по сопровождению замещающей семьи.
2.7. По итогам реализации плана совместной деятельности по сопровождению замещающей семьи специалистами органов опеки и попечительства замещающая семья направляется на повторное психолого-медико-социальное обследование в краевой центр "Семья плюс" или окружные центры психолого-медико-социального сопровождения.
Специалисты краевого центра "Семья плюс" или окружных центров психолого-медико-социального сопровождения проводят оценку благополучия подопечного и делают выводы о результатах проведенной работы на психолого-медико-педагогическом консилиуме. Замещающие родители имеют право присутствовать на заседании и лично ознакомиться с заключением психолого-медико-педагогического консилиума. Копия выписки из заключения предоставляется в соответствующий орган опеки и попечительства в течение 5 дней (Приложение 4).
2.8. При наличии положительной динамики развития семейных взаимоотношений кризисное сопровождение прекращается. В случае отсутствия положительной динамики кризисного сопровождения специалистом по опеке и попечительству решается вопрос о продолжении кризисного сопровождения либо организуется рассмотрение вопроса об освобождении или отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей на заседании комиссии по охране прав детства.

Приложение 1

                            СОГЛАШЕНИЕ N ______
   между органом местного самоуправления, наделенного государственными
  полномочиями в сфере организации и осуществления деятельности по опеке и
   попечительству над несовершеннолетними и опекуном или попечителем, по
             кризисному сопровождению замещающей семьи
_____________                                         "___"_________2012 г.
___________________________________________________________________________
         (полное наименование органа местного самоуправления)
в лице ___________________________________________________________________,
                              (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Муниципалитет", с
одной стороны, и
Гражданин(ка) Российской Федерации _______________________________________,
именуемый  в  дальнейшем  "Гражданин",  с  другой стороны, вместе именуемые
"Стороны",  руководствуясь  Постановлением  Правительства  РФ от 18.05.2009
N  423  "Об  отдельных  вопросах  осуществления  опеки  и  попечительства в
отношении    несовершеннолетних    граждан",    законом   Алтайского   края
от   25.12.2007   N  149-ЗС  "О  наделении  органов местного самоуправления
государственными   полномочиями   в   сфере   организации  и  осуществления
деятельности  по  опеке  и  попечительству  над  детьми-сиротами  и детьми,
оставшимися   без   попечения   родителей",   Положением   "Об  организации
сопровождения   замещающего   семейного   устройства   в  Алтайском  крае",
утвержденным приказом N 3149 от 02.09.2011, Порядком организации кризисного
сопровождения  замещающих  семей  в  Алтайском  крае, утвержденным приказом
Главного управления образования и делам молодежи Алтайского края от _______
N  _____  в  целях  оказания комплексной помощи замещающей семье, заключили
настоящее Соглашение о нижеследующем:

1. Предмет Соглашения

1.1. Муниципалитет организует кризисное сопровождение замещающей семьи Гражданина.

2. Обязанности сторон

2.1. Обязанности Муниципалитета:
2.1.1. Организовать в пределах своих полномочий кризисное сопровождение замещающей семьи посредством изучения социально-психологического благополучия подопечного в семье, составления и реализации плана совместной деятельности по кризисному сопровождению замещающей семьи.
2.1.2. Обеспечить доступность реализации мероприятий плана совместной деятельности по кризисному сопровождению замещающей семьи.
2.2. Обязанности Гражданина:
2.2.1. Предоставлять достоверную информацию о себе, своей семье и ребенке (детях) в объеме, необходимом для организации кризисного сопровождения замещающей семьи.
2.2.2. Своевременно сообщать об изменениях контактной информации подопечного и семьи.
2.2.3. Выполнять рекомендации и обеспечивать присутствие членов семьи в коррекционно-развивающих и других мероприятиях, организуемых в рамках кризисного сопровождения.

3. Ответственность сторон

3.1. Ответственность Муниципалитета.
3.1.1. Муниципалитет несет ответственность за неразглашение полученных от Гражданина конфиденциальных сведений, касающихся Гражданина, членов его семьи и ребенка (детей), принятого на воспитание в семью.
3.1.2. Муниципалитет несет ответственность за качество и своевременность исполнения плана совместной деятельности по кризисному сопровождению замещающей семьи.
3.2. Ответственность Гражданина.
3.2.1. Гражданин несет ответственность за достоверность предоставленной информации.

3.2.3. Гражданин несет ответственность за соблюдение и выполнение рекомендаций Муниципалитета, плана совместной деятельности по кризисному сопровождению замещающей семьи.

4. Срок действия Соглашения

4.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания и действует до момента исполнения Сторонами своих обязательств по Соглашению.
Любые изменения и дополнения к настоящему Соглашению действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны сторонами. Приложения к настоящему Соглашению составляют его неотъемлемую часть.

6.3. Настоящее Соглашение составлено в двух подлинных экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
6.4. В случаях, не предусмотренных настоящим Соглашением, Стороны руководствуются действующим гражданским законодательством.

6. Реквизиты и подписи сторон:

Муниципалитет                             Гражданин
                                          Ф.И.О. __________________________
                                          _________________________________
                                          Паспорт серия _____ N ___________
Глава администрации                       выдан
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          Зарегистрирован по адресу:
                                          _________________________________
                                          Адрес фактического проживания:
___________/ __________/                  _________________________________
"___" __________ 20__ г.                  ___________/ __________/
                                          "___" __________ 20__ г.

Приложение 2

ФОРМА ОЦЕНКИ БЛАГОПОЛУЧИЯ ПОДОПЕЧНОГО

           Блок 1. Сведения, полученные от замещающих родителей
                         1. Сведения о подопечном
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Возраст _____________________________________________ пол: мужской, женский
Принят в семью "___"____________20__ г. из кровной семьи, замещающей семьи,
детского учреждения (подчеркнуть)
Состояние здоровья:
┌─┐                    ┌─┐                               ┌─┐
│ │ практически здоров │ │ имеет хронические заболевания │ │ инвалид
└─┘                    └─┘                               └─┘
Замещающие родители считают, что за время пребывания в   семье   физическое
здоровье подопечного (рост, вес, заболеваемость):
┌─┐               ┌─┐                    ┌─┐                 ┌─┐
│ │ улучшилось    │ │ нормализовалось    │ │ осталось без    │ │ ухудшилось
└─┘               └─┘                    │ │ изменений       └─┘
                                         └─┘
Подопечный посещает (учится)
___________________________________________________________________________
Замещающие родители считают, что успехи  подопечного  в  сфере  образования
соответствуют его способностям:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не соответствуют
└─┘           └─┘          └─┘
Замещающие родители считают, что подопечный в образовательном учреждении:
┌─┐
│ │ не имеет проблем
└─┘
┌─┐
│ │ имеет незначительные трудности
└─┘
┌─┐
│ │ имеет значительные трудности
└─┘
Подопечный дополнительно занимается (посещает кружки, секции и т.п.):
что именно ________________________________________________________________
┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐
│ │ с удовольствием │ │ по настроению │ │ с принуждением
└─┘                 └─┘               └─┘
Наиболее  привлекательными  качествами,   особенностями   подопечного   для
замещающих родителей являются: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      2. Сведения о замещающей семье
Тип замещающей семьи:
┌─┐          ┌─┐                        ┌─┐              ┌─┐
│ │ приемная │ │ опека (попечительство) │ │ усыновителей │ │ другое
└─┘          └─┘                        └─┘              └─┘
Лица, проживающие вместе с подопечным в одном жилом помещении:
1. Замещающие родители: мать, отец
2. Другие родственники (укажите, кто именно и возраст)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лица, регулярно принимающие участие в воспитании подопечного:
1. Прародители замещающих родителей
- прародители: со стороны матери: бабушка, дедушка
- прародители: со стороны отца: бабушка, дедушка
2. Кровные родители: мать, отец
3. Прародители кровных родителей
- прародители: со стороны матери: бабушка, дедушка
- прародители: со стороны отца: бабушка, дедушка
4. Другие родственники (укажите родство, кто именно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       3. Оценка замещающими родителями бытовых условий подопечного
Подопечный имеет:
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ отдельную комнату                 │ │ выделенное место с родителями
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ выделенное место с другими детьми │ │ не имеет закрепленного личного
└─┘                                   │ │            места
                                      └─┘
Жилое помещение отвечает требованиям безопасности в соответствии с
возрастом подопечного:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не отвечает
└─┘           └─┘          └─┘
У подопечного имеется необходимая одежда в соответствии с полом и
возрастом:
┌─┐
│ │ для дома
└─┘
┌─┐
│ │ для посещения образовательных учреждений
└─┘
┌─┐
│ │ для прогулок в любое время года
└─┘
┌─┐
│ │ для прогулок на ближайший сезон
└─┘
┌─┐
│ │ для праздничных событий
└─┘
У подопечного имеется в достаточном количестве в  соответствии  с  полом  и
возрастом:
┌─┐      ┌─┐         ┌─┐     ┌─┐                       ┌─┐
│ │ книг │ │ игрушек │ │ игр │ │ спортивного инвентаря │ │ обучающих
└─┘      └─┘         └─┘     └─┘                       │ │ материалов
                                                       └─┘
                         4. Режим дня подопечного
          ┌─┐            ┌─┐            ┌─┐
Ест дома: │ │ 1 - 2 раза │ │ 3 - 4 раза │ │ 5 - 6 раз
          └─┘            └─┘            └─┘
Прием пищи происходит:
┌─┐                      ┌─┐                    ┌─┐
│ │ в определенное время │ │ по просьбе ребенка │ │ в зависимости от
└─┘                      └─┘                    │ │   обстоятельств
                                                └─┘
Подопечный ложится спать:
┌─┐                      ┌─┐                    ┌─┐
│ │ в определенное время │ │ по просьбе ребенка │ │ в зависимости от
└─┘                      └─┘                    │ │   обстоятельств
                                                └─┘
Подопечный гуляет:
┌─┐                      ┌─┐                    ┌─┐
│ │ в определенное время │ │ по просьбе ребенка │ │ в зависимости от
└─┘                      └─┘                    │ │   обстоятельств
                                                └─┘
Замещающие родители выделяют время для непосредственного общения с
подопечным:
┌─┐             ┌─┐                   ┌─┐
│ │ каждый день │ │ почти каждый день │ │ не всегда
└─┘             └─┘                   └─┘
    Укажите,   как   часто   замещающие  родители  совместно  с  подопечным
осуществляют:
┌───────────────────────────────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┐
│            Вид занятий            │Почти каждый│Раз в │ 1 - 2  │ 1 - 2  │
│                                   │    день    │неделю│ раза в │ раза в │
│                                   │            │      │ месяц  │  год   │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Чтение книг                        │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Просмотр телевизора                │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Игры дома                          │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Развивающие занятия с ребенком     │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Выполнение домашних заданий        │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Походы в кино                      │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Посещение выставок, театров, музеев│            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Поездки за город (на природу)      │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Экскурсии                          │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Выход в гости                      │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Выход в магазины, на рынок         │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Домашние дела                      │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Общие увлечения (спорт, хобби)     │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Посещение концертов                │            │      │        │        │
├───────────────────────────────────┼────────────┼──────┼────────┼────────┤
│Прогулки по улице                  │            │      │        │        │
└───────────────────────────────────┴────────────┴──────┴────────┴────────┘
       5. Оценка замещающими родителями взаимодействия с подопечным
    Замещающие   родители  в  процессе  общения  с  подопечным  чаще  всего
чувствуют себя:
- мать:                 - отец:               - другие родственники
┌─┐                    ┌─┐                      (указать, кто именно):
│ │ довольной          │ │ довольным            _____________________
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ недовольной        │ │ недовольным         │ │ довольны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ уверенной          │ │ уверенным           │ │ недовольны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ спокойной          │ │ спокойным           │ │ уверенны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ встревоженной      │ │ встревоженным       │ │ спокойны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ напряженной        │ │ напряженным         │ │ встревожены
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ нужной             │ │ нужным              │ │ напряжены
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ расслабленной      │ │ расслабленным       │ │ нужны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ радостной          │ │ радостным           │ │ расслабленны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ огорченной         │ │ огорченным          │ │ радостны
└─┘                    └─┘                     └─┘
┌─┐                    ┌─┐                     ┌─┐
│ │ озабоченной        │ │ озабоченным         │ │ огорчены
└─┘                    └─┘                     └─┘
                                               ┌─┐
                                               │ │ озабочены
                                               └─┘
Замещающие родители оценивают общение с подопечным как:
- мать:            - отец:
┌─┐                ┌─┐
│ │ конфликтное    │ │ конфликтное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ доверительное  │ │ доверительное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ формальное     │ │ формальное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ бесконфликтное │ │ бесконфликтное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ интересное     │ │ интересное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ неинтересное   │ │ неинтересное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ на равных      │ │ на равных
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ не на равных   │ │ не на равных
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ напряженное    │ │ напряженное
└─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ эмоциональное  │ │ эмоциональное
└─┘                └─┘
    Замещающие  родители считают, что требования, которые они предъявляют к
подопечному:
┌────────────────────────────────────┬────────┬──────────┬────────────────┐
│             Требования:            │    да  │   нет    │   частично     │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Последовательны и логичны           │        │          │                │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Не вызывают разногласий у супругов  │        │          │                │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Соответствуют его возрасту          │        │          │                │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Соответствуют его индивидуальности  │        │          │                │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Понятны приемному ребенку           │        │          │                │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Приятны приемному ребенку           │        │          │                │
├────────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│Выполняются приемным ребенком       │        │          │                │
└────────────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────────────┘
Замещающие  родители испытывают наибольшие  трудности  в  следующих  сферах
воспитания и развития подопечного:
┌─┐
│ │ оздоровление
└─┘
┌─┐
│ │ привитие навыков опрятности и самообслуживания
└─┘
┌─┐           ┌─┐
│ │ обучение, │ │ нормализация эмоционального состояния
└─┘           └─┘
┌─┐
│ │ сформированность приемлемого поведения
└─┘
┌─┐
│ │ развитие интересов
└─┘
Замещающие родители считают, что подопечный достиг наибольших достижений  в
следующих сферах:
┌─┐                             ┌─┐
│ │ оздоровление                │ │ сформированность приемлемого поведения
└─┘                             └─┘
┌─┐                             ┌─┐
│ │ привитие навыков опрятности │ │ развитие интересов
│ │   и самообслуживания        └─┘
└─┘
                                ┌─┐
┌─┐                             │ │ обучение
│ │ нормализация эмоционального └─┘
│ │         состояния
└─┘
Замещающие родители последний раз поощрили подопечного  (указать  конкретно
способы):
┌─┐                   ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐
│ │ на текущей неделе │ │ вчера │ │ сегодня │ │ давно
└─┘                   └─┘       └─┘         └─┘
___________________________________________________________________________
Замещающие родители последний раз выразили неодобрение подопечному (указать
конкретно способ):
┌─┐                   ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐
│ │ на текущей неделе │ │ вчера │ │ сегодня │ │ давно
└─┘                   └─┘       └─┘         └─┘
___________________________________________________________________________
В настоящий момент замещающих родителей  больше  всего  беспокоит  (указать
конкретно):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Оценка замещающими родителями динамики изменений,  которые  произошли  с
подопечным за время пребывания в замещающей семье:
                ┌─┐             ┌─┐               ┌─┐
- самочувствие: │ │ стало лучше │ │ не изменилось │ │ стало хуже
                └─┘             └─┘               └─┘
- поведение:
┌─┐             ┌─┐               ┌─┐            ┌─┐
│ │ стало лучше │ │ не изменилось │ │ стало хуже │ │ в чем-то стало  лучше,
└─┘             └─┘               └─┘            │ │    а в чем-то хуже
                                                 └─┘
- приобрел новые навыки и умения, соответствующие возрасту:
┌─┐
│ │ много
└─┘
┌─┐
│ │ достаточное количество
└─┘
┌─┐
│ │ мало
└─┘
┌─┐
│ │ чему-то научился, но многое еще осваивает
└─┘
- общение с замещающими родителями:
┌─┐                     ┌─┐
│ │ не имеет трудностей │ │ имеет незначительные трудности
└─┘                     └─┘
┌─┐
│ │ имеет значительные трудности и проблемы
└─┘
- общение с другими людьми:
┌─┐                      ┌─┐
│ │ не имеет трудностей  │ │ имеет незначительные трудности
└─┘                      └─┘
┌─┐
│ │ имеет значительные трудности и проблемы
└─┘
В целом замещающие родители развитием подопечного удовлетворены:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не удовлетворены
└─┘           └─┘          └─┘
Заполнено со слов замещающих родителей:
Замещающие родители _______________________________________________________
Специалист ________________________________________________________________
Дата заполнения "___" _______ 200__ г.
                Блок 2. Сведения, полученные от подопечного
               1. Знания подопечного о себе, общие сведения
┌───────────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────┐
│Знает:                             │         да         │     нет        │
├───────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│свои полные имя, фамилию, отчество │                    │                │
├───────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│свой возраст                       │                    │                │
├───────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│свой пол                           │                    │                │
├───────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│свою историю                       │                    │                │
├───────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│свои вредные привычки              │                    │                │
└───────────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────┘
                        ┌─┐       ┌─┐        ┌─┐       ┌─┐
Считает, что он болеет: │ │ часто │ │ иногда │ │ редко │ │ не болеет
                        └─┘       └─┘        └─┘       └─┘
Соблюдает правила гигиены:
┌─┐           ┌─┐              ┌─┐        ┌─┐
│ │ регулярно │ │ почти всегда │ │ иногда │ │ не соблюдает
└─┘           └─┘              └─┘        └─┘
Занимается физкультурой и спортом:
┌─┐           ┌─┐              ┌─┐        ┌─┐
│ │ регулярно │ │ часто        │ │ иногда │ │ не занимается
└─┘           └─┘              └─┘        └─┘
Посещает (учится): ________________________________________________________
Дополнительно занимается: _________________________________________________
Подопечный считает своим самым любимым из:
занятий ___________________________________________________________________
еды _______________________________________________________________________
сказок ____________________________________________________________________
мультфильмов ______________________________________________________________
фильмов ___________________________________________________________________
игр _______________________________________________________________________
одежды ____________________________________________________________________
мест прогулок _____________________________________________________________
музыкальных произведений, песен ___________________________________________
            2. Отношение подопечного к замещающей семье в целом
Подопечный относится:
- к разлуке с кровными родственниками:
┌─┐              ┌─┐                            ┌─┐
│ │ положительно │ │ считает это необходимостью │ │ негативно
└─┘              └─┘                            └─┘
- к факту воспитания в замещающей семье:
┌─┐              ┌─┐                            ┌─┐
│ │ положительно │ │ считает это необходимостью │ │ негативно
└─┘              └─┘                            └─┘
Подопечному в замещающей семье особенно нравится: _________________________
___________________________________________________________________________
Подопечному в замещающей семье особенно не нравится: ______________________
___________________________________________________________________________
Подопечный считает себя:
┌─┐              ┌─┐                      ┌─┐
│ │ членом семьи │ │ временно проживающим │ │ обузой
└─┘              └─┘                      └─┘
Подопечный удовлетворен своим положением в замещающей семье:
┌─┐              ┌─┐                      ┌─┐
│ │ полностью    │ │ частично             │ │ не удовлетворен
└─┘              └─┘                      └─┘
Подопечный  считает,  что  за  время  проживания  в  замещающей  семье  его
самочувствие:
┌─┐              ┌─┐                      ┌─┐
│ │ стало лучше  │ │ не изменилось        │ │ стало хуже
└─┘              └─┘                      └─┘
       3. Оценка подопечным взаимоотношений с замещающими родителями
Подопечный называет замещающих родителей __________________________________
___________________________________________________________________________
В трудной ситуации подопечный обратится за помощью: _______________________
___________________________________________________________________________
Подопечный считает, что замещающие родители чаще всего:
┌─┐                     ┌─┐
│ │ помогают ему        │ │ говорят, что нужно сделать
└─┘                     └─┘
┌─┐                     ┌─┐
│ │ выражают сочувствие │ │ не вникают в его проблемы
└─┘                     └─┘
Подопечный по отношению к замещающим родителям испытывает:
- к матери:            - к отцу:
┌─┐                    ┌─┐
│ │ симпатию           │ │ симпатию
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐
│ │ доверие            │ │ доверие
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐
│ │ привязанность      │ │ привязанность
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐
│ │ безразличие        │ │ безразличие
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐
│ │ негативизм         │ │ негативизм
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐
│ │ враждебные чувства │ │ враждебные чувства
└─┘                    └─┘
┌─┐                    ┌─┐
│ │ страх              │ │ страх
└─┘                    └─┘
Подопечный считает, что за время пребывания в замещающей семье его  общение
с замещающими родителями:
┌─┐             ┌─┐               ┌─┐
│ │ стало лучше │ │ не изменилось │ │ стало хуже
└─┘             └─┘               └─┘
Подопечный считает, что за время пребывания в замещающей семье его  общение
с другими членами семьи:
┌─┐             ┌─┐               ┌─┐
│ │ стало лучше │ │ не изменилось │ │ стало хуже
└─┘             └─┘               └─┘
    4. Сведения о взаимодействии подопечного с замещающими родителями
Чаще всего подопечный с замещающими родителями:
┌─┐                             ┌─┐
│ │ играет                      │ │ занимается творчеством
└─┘                             └─┘
┌─┐                             ┌─┐
│ │ читает                      │ │ беседует
└─┘                             └─┘
┌─┐                             ┌─┐
│ │ занимается домашними делами │ │ делает уроки
└─┘                             └─┘
┌─┐                             ┌─┐
│ │ отдыхает                    │ │ находится в разных помещениях
└─┘                             └─┘
┌─┐
│ │ занимается спортом
└─┘
Подопечного обычно (в последний раз) замещающие родители хвалят за: _______
___________________________________________________________________________
Свое одобрение замещающие родители выражают следующими словами и действиями
(имеется в виду, что замещающие родители при этом говорят и делают):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подопечного обычно (в последний раз) замещающие родители ругают за:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свое  неодобрение  замещающие   родители  выражают  следующими  словами   и
действиями (имеется в виду, что замещающие  родители  при  этом  говорят  и
делают):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подопечный считает, что требования, которые предъявляют к нему замещающие
родители:
┌────────────────────────────────────────┬──────┬───────────┬─────────────┐
│       Требования:                      │  да  │   нет     │   частично  │
├────────────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│последовательны и логичны               │      │           │             │
├────────────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│не вызывают между ними разногласий      │      │           │             │
├────────────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│не вызывают у него протеста             │      │           │             │
├────────────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│должны выполняться                      │      │           │             │
├────────────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│не ограничивают его право выбора        │      │           │             │
├────────────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│не ограничивают его собственного мнения │      │           │             │
└────────────────────────────────────────┴──────┴───────────┴─────────────┘
Подопечный хотел бы изменить в своей жизни ________________________________
                    5. Социальные контакты подопечного
┌───────────────────────────────┬─────┬─────┬─────────────────────────────┐
│                               │часто│редко│            никогда          │
├───────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────────────────────────┤
│Подопечный встречается со своими кровными родственниками:                │
├───────────────────────────────┬─────┬─────┬─────────────────────────────┤
│на их территории               │     │     │                             │
├───────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤
│у себя дома                    │     │     │                             │
├───────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤
│разговаривает по телефону      │     │     │                             │
├───────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────────────────────────┤
│Подопечный встречается с родственниками замещающих родителей, живущими   │
│                            отдельно:                                    │
├───────────────────────────────┬─────┬─────┬─────────────────────────────┤
│на их территории               │     │     │                             │
├───────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤
│у себя дома                    │     │     │                             │
├───────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤
│разговаривает по телефону      │     │     │                             │
├───────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────────────────────────┤
│Подопечный встречается со своими ровесниками:                            │
├───────────────────────────────┬─────┬─────┬─────────────────────────────┤
│на их территории               │     │     │                             │
├───────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤
│у себя дома                    │     │     │                             │
├───────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤
│разговаривает по телефону      │     │     │                             │
└───────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────────────────────────┘
Подопечный удовлетворен своими взаимоотношениями с кровными родственниками:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не удовлетворен
└─┘           └─┘          └─┘
Подопечный удовлетворен своими  отношениями  с  родственниками   замещающих
родителей:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не удовлетворен
└─┘           └─┘          └─┘
Подопечный удовлетворен своими отношениями с друзьями:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не удовлетворен
└─┘           └─┘          └─┘
Подопечный имеет:
┌─┐              ┌─┐             ┌─┐
│ │ много друзей │ │ 1 - 2 друга │ │ не имеет друзей
└─┘              └─┘             └─┘
      6. Оценка подопечным старшего подросткового возраста перспектив
                        своей самостоятельной жизни
Подопечный имеет представления о своем будущем:
┌─────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────┐
│                             │ полностью  │  частично  │ не сформировано │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤
│- месте жительства           │            │            │                 │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤
│- профессии                  │            │            │                 │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤
│- работе                     │            │            │                 │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤
│- сети поддержки             │            │            │                 │
└─────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────┘
Подопечный испытывает беспокойство по поводу:
┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┐
│                                                │     да    │   нет      │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│- ухода из замещающей семьи                     │           │            │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│- дальнейших взаимоотношений с родителями       │           │            │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│- получения образования                         │           │            │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│- трудоустройства                               │           │            │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│- материального благополучия                    │           │            │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│- создания своей семьи                          │           │            │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┘
Подопечный считает, что для самостоятельной жизни имеет все необходимое:
┌─┐    ┌─┐     ┌─┐
│ │ да │ │ нет │ │ частично
└─┘    └─┘     └─┘
Специалист ______________________________________________
Дата заполнения "___" ________ 20__ г.
          Блок 3. Данные наблюдения социального педагога во время
                        посещения замещающей семьи
                   1. Жилое помещение и бытовые условия
Жилое помещение соответствует количеству проживающих в нем человек:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не соответствует
└─┘           └─┘          └─┘
Жилое помещение соответствует санитарно-гигиеническим нормам:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не соответствует
└─┘           └─┘          └─┘
Жилое помещение  отвечает  требованиям  безопасности   в   соответствии   с
возрастом подопечного:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не соответствует
└─┘           └─┘          └─┘
В жилом помещении имеется вся необходимая мебель:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не имеется
└─┘           └─┘          └─┘
В жилом помещении имеются все необходимые приборы:
┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично │ │ не имеется
└─┘           └─┘          └─┘
Подопечный в соответствии со своим возрастом имеет  доступ  (если  в  семье
отсутствует тот или иной предмет, его надо вычеркнуть):
┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐
│ │ к игрушкам      │ │ к книгам      │ │ к компьютеру
└─┘                 └─┘               └─┘
┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐
│ │ к играм         │ │ к спортивному │ │ к музыкальному центру
└─┘                 │ │ инвентарю     └─┘
                    └─┘
┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐
│ │ к бытовым       │ │ к телефону    │ │ к телевизору
│ │принадлежностям  └─┘               └─┘
└─┘
                  2. Внешний вид и состояние подопечного
Подопечный выглядит:
┌─┐           ┌─┐
│ │ здоровым  │ │ больным
└─┘           └─┘
┌─┐           ┌─┐
│ │ ухоженным │ │ запущенным
└─┘           └─┘
┌─┐           ┌─┐
│ │ бодрым    │ │ утомленным
└─┘           └─┘
┌─┐           ┌─┐
│ │ веселым   │ │ печальным
└─┘           └─┘
Одежда подопечного:
┌─┐               ┌─┐             ┌─┐
│ │ опрятная      │ │ неопрятная  │ │ имеет повреждения
└─┘               └─┘             └─┘
Одежда подопечного соответствует температурному режиму жилого помещения:
┌─┐               ┌─┐             ┌─┐
│ │ в полной мере │ │ частично    │ │ не соответствует
└─┘               └─┘             └─┘
Одежда подопечного соответствует его полу:
┌─┐               ┌─┐             ┌─┐
│ │ в полной мере │ │ частично    │ │ не соответствует
└─┘               └─┘             └─┘
Одежда подопечного соответствует его возрасту:
┌─┐               ┌─┐             ┌─┐
│ │ в полной мере │ │ частично    │ │ не соответствует
└─┘               └─┘             └─┘
Подопечный во время посещения:
┌─┐
│ │ идет на контакт
└─┘
┌─┐                   ┌─┐
│ │ спокоен           │ │ соблюдает правила вежливости
└─┘                   └─┘
┌─┐                   ┌─┐
│ │ агрессивен        │ │ владеет навыками общения со взрослыми
└─┘                   └─┘
┌─┐                   ┌─┐
│ │ молчит            │ │ постоянно требует внимания к себе
└─┘                   └─┘
┌─┐                   ┌─┐
│ │ избегает общения  │ │ проявляет беспокойство
└─┘                   └─┘
              3. Состояние и поведение замещающих родителей
Замещающие родители выглядят:
- мать:               - отец:
┌─┐                  ┌─┐
│ │ спокойной        │ │ спокойным
└─┘                  └─┘
┌─┐                  ┌─┐
│ │ уверенной        │ │ уверенным
└─┘                  └─┘
┌─┐                  ┌─┐
│ │ раздражительной  │ │ раздражительным
└─┘                  └─┘
┌─┐                  ┌─┐
│ │ озабоченной      │ │ озабоченным
└─┘                  └─┘
┌─┐                  ┌─┐
│ │ усталой          │ │ усталым
└─┘                  └─┘
┌─┐                  ┌─┐
│ │ безразличной     │ │ безразличным
└─┘                  └─┘
Замещающие родители во время беседы:
- мать:
┌─┐
│ │ легко идет на контакт
└─┘
┌─┐
│ │ охотно рассказывает о ребенке
└─┘
┌─┐
│ │ готова к обсуждению имеющихся проблем
└─┘
┌─┐
│ │ избегает общения
└─┘
отец:
┌─┐
│ │ легко идет на контакт
└─┘
┌─┐ охотно рассказывает о ребенке
│ │
└─┘ готов к обсуждению имеющихся проблем
┌─┐
│ │ избегает общения
└─┘
Замещающие родители по отношению к подопечному:
- мать:                              - отец:
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ делает замечания                  │ │ делает замечания
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ одергивает                        │ │ одергивает
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ отталкивает                       │ │ отталкивает
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ не реагирует на просьбы и вопросы │ │ не реагирует на просьбы и вопросы
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ проявляет заботу                  │ │ проявляет заботу
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ показывает близость отношений     │ │ показывает близость отношений
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ не взаимодействует с ним          │ │ не взаимодействует с ним
└─┘                                   └─┘
Специалист ______________________________________________
Дата заполнения "___"________20__ г.
    Блок 4. Итоговая оценка благополучия подопечного в замещающей семье
        1. Данные подопечного, воспитывающегося в замещающей семье
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения, возраст ____________________ школа, класс __________________
Место жительства __________________________________________________________
Коллегиальное заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалисты служб сопровождения _____________
_____________
_____________

Приложение 3

                                              УТВЕРЖДАЮ
                                              _____________________________
                                               (Руководитель органа опеки
                                                     и попечительства)
                                              "___" ____________ 20____  г.
                                   План
             совместной деятельности по кризисному сопровождению
                              замещающей семьи
1. Данные подопечного, воспитывающегося в замещающей семье
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ Возраст _______________________________
Место жительства __________________________________________________________
Школа, класс (ДОУ, группа) ________________________________________________
Социальный статус _________________________________________________________
2. Проблемная ситуация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Виды работ по сопровождению:
┌─┐
│ │ Социально-правовая
└─┘
┌─┐
│ │ Психологическая
└─┘
┌─┐
│ │ Медицинская
└─┘
┌─┐
│ │ Коррекционно-педагогическая
└─┘
4. Содержание сопровождения
┌────┬───────┬─────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐
│ N  │ Дата  │      Мероприятия        │ Ответственные │  Отметка об  │
│    │       │                         │  исполнители  │  исполнении  │
├────┼───────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│    │       │                         │               │              │
├────┼───────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│    │       │                         │               │              │
└────┴───────┴─────────────────────────┴───────────────┴──────────────┘
С планом ознакомлены, согласны
Замещающие родители ______________ ________________________________________
                       (подпись)             расшифровка подписи
                    ______________ ________________________________________
                       (подпись)             расшифровка подписи
5. Результат сопровождения (наличие динамики)
┌─┐
│ │ положительная
└─┘
┌─┐
│ │ частично положительная
└─┘
┌─┐
│ │ отсутствует
└─┘
┌─┐
│ │ отрицательная
└─┘
Примечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации (по дальнейшей работе с семьей) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение 4

                           Выписка из заключения
               психолого-медико-педагогического консилиума
Дата ___________                                             N ____________
1. Данные ребенка, воспитывающегося в замещающей семье
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения, возраст _______________________ школа, класс _______________
Место жительства __________________________________________________________
2. Коллегиальное заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель ПМПк _______________ _________________________________________
Секретарь         _______________ _________________________________________
Члены ПМПк        _______________ _________________________________________
                  _______________ _________________________________________
                  _______________ _________________________________________